医改历史性探索保障人民健康

作为关系着国计民生的重要举措,医药卫生体制改革工作一直被视为世界性难题。如果从1999年制度正式实施城镇基本医疗保险制度开始,中国在20年之中,实现了举世瞩目的伟大成就——取消实行60多年的药品加成政策,彻底告别“以药补医”,基本建成覆盖全民的基本医疗保障制度,建立国家基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制,健全基层医疗卫生服务体系,实施公立医院综合改革……北京在医改工作中也进行了重大探索,尤其是2017年4月8日正式开启的医药分开综合改革,通过取消药品加成、挂号费、诊疗费,设立医事服务费,实施药品阳光采购,规范435项医疗服务价格,完善分级诊疗制度等一系列措施,有效优化了医疗资源配置,减轻了群众的负担,取得良好反响。

北京医改实现“五升五降”

我国的医改工作曾在公益性与市场化两个方向选择上走过一些弯路,之后坚定了公益性,在2009年开启的新一轮医改工作,医药卫生领域发生了史无前例的深远变革。北京作为公立医院综合改革首批国家级示范城市,为医改探索出了许多有效路径。

承担着北京市医改探索任务的北京朝阳医院理事长封国生回忆说,“2012年开始,北京朝阳医院作为北京市医疗改革的试点单位,开展了医药分开、法人治理、医保付费机制、薪酬分配制度、医疗服务模式创新等多项改革工作,取得了显著的成效和成绩。”

封国生也提到了北京朝阳医院在医联体建设、分级诊疗探索中的做法,“2012年开始,我们建立了朝阳的医联体,充分发挥北京朝阳医院作为综合医院的作用,对基层医疗机构进行帮扶,让基层医疗机构的能力和水平提升,让老百姓看病时能够更信任基层医疗机构,让基层医疗机构承接我们医院一些康复护理病人的工作,这些我们医院要转下去;下边看不了的病人,也转到我们医院这里来,这就形成了一个绿色通道和双向转诊的模式。我们医院为医联体建设和分级诊疗,探索出了一些经验。”

2017年北京正式开展的医药分开综合改革,将这些探索成果推广开来,并且效果显著,北京市卫生计生委主任雷海潮曾透露,本次北京医改实施后,出现了“五升五降”的新局面:医疗机构的技术劳动收入、可分配收入、基层诊疗量、医保保障和医疗救助力度,呈现“五上升”;药费和药占比、二三级医院诊疗量、大型设备检查费、医保患者负担出现了“五下降”。

取消药品加成患者药费比下降

医改是一项系统性工程,想要解决长期困扰群众的“看病难、看病贵”问题,需要从关键的“利”字出发,才能强化医改的公益性。在北京大学首钢医院副院长王海英看来,“医改的一大重点就是取消了药品加成,实行药品零差率销售。”这也是中国医改取得的一项历史性成就,实行60多年的药品加成政策彻底成为历史,“以药补医”的时代终结。

那么这项改革举措效果如何?王海英表示,“去年医改,我们医院平稳渡过,医院收入结构发生了变化,药占比从30%下降到10%,医院收入更少依靠药物。药品价格的下降,也让患者自付的成本、药费比下降,老百姓对此很满意。”

设立医事服务费促进分级诊疗

之所以取消药品加成,封国生曾解释原因说,“切断药品销售和医院的利益关系”。其替代方案是“平移转换”,“取消挂号费、诊疗费和药品加成,设立医事服务费。”这一条也是北京医改的重要内容,医事服务费的出现,改变了医务人员的收入来源,增强了医务人员的自我认同感,也能够促进他们提高技术水平。王海英认为,医事服务费体现出医务人员技术劳务价值的提升。

同时,医事服务费也从经济角度上推进了分级诊疗。王海英说,“到三级医院看知名专家门诊,患者要掏60元,在社区医院只要1元。以前北京的知名专家门诊14元,医保报销4元,患者自己掏10元,就可能找专家去开药。这次北京医改之后,挂专家号难的问题得到了比较好的解决。”“从宏观调控上说,医改这些举措的目的是将病人引导到分级诊疗、有序治疗。到去年年底,这轮医改基本实现了这个目标。”

分级诊疗是为了更好地配置优秀医疗资源,王海英介绍了首钢医院在这方面的做法,“医院将慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中等)治疗下沉到社区,我们增加了专家、专科门诊,使病人能够更有效地治疗,从而将慢性病引导到社区。”其中包含双向转诊等方式,“大医院把重病人挪上来,轻病人转下去,这样就能够让专家的有效价值体现在高尖端的治疗上。”

分级诊疗也需要配套手段,医联体建设在其中发挥着重要作用,王海英透露,当病人下沉到基层之后,因为社区医院还相对缺少医务人员承载这样的诊疗情况,医院也要求慢性病专家和中医康复下沉到社区。包括在首钢医院的11家医联体单位,他们也会把专家下沉去做指导。

医保调控杠杆作用凸显

在医药、医院之外,医改还有一个重要方面——医保,近年来,国家已经将医院、医保、医药的“三医联动”作为医改的重点内容,今年刚刚成立的国家医疗保障局,正是推进医改工作的题中之意。国家医保局将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,原国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责,国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责,民政部的医疗救助职责整合,成为国务院直属机构。

王海英表示,“在医改中,医保起到了一个杠杆的作用,比如现在北京的社区医院报销可以达到90%。”从这个意义上讲,医保既能减轻患者负担,也促进了医疗资源的合理分配。

不过,王海英也谈到了目前医保制度的不足,“医保报销制度的地区差异在影响医改的推进,比如在北京,病人门诊、住院费用都可以报销,但有些地区只能报销住院费用,导致一部分不需要住院治疗的病人住院,不利于合理支配医疗费用。医保制度现有的局限性会产生一些不正规的现象,如果将来全国各地区的报销制度统一,就可以避免类似的问题。”

医改未来重点在防未病

对于将来的医改工作,王海英有一番理解,“未来医改再往前推进,希望更多放到预防上,让老百姓少生病、不生病。现在的工作主要是治疗得病的人,用在防的精力还不够。政府已经意识到防大于治,开始要求预防四大慢病,这样才能更好提升人民的生活质量。”她也提出了一些建设性的建议,“未来,社区医院可以加强自己管片居民的疾病预防,比如将老年人、行动不便的人的防摔倒、防滑这样的工作越来越往前推进,使有限的医疗资源得到更有效的使用。”北京晨报记者 李严

大事记:

1998年

国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国城镇职工医保改革开始。国家计委出台《关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》。

2000年

国务院办公厅转发国务院体改办、卫生部等八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,据此,国家计委、卫生部制定《关于改革医疗服务价格管理的意见》。《国家基本医疗保险药品目录》诞生。  

2001年

《全国医疗服务价格项目规范(试行2001年版)》下发至各省市自治区,旨在实行全国统一的医疗服务价格项目。  

2009年

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出,新一轮医改方案正式出台。卫生部等九部委发布《关于印发〈关于建立国家基本药物制度的实施意见〉的通知》,国家基本药物制度正式建立。  

2015年

国务院办公厅发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,意在破除以药补医机制,减轻人民群众用药负担。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。  

2016年

国务院发布《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》,提出2017年全面推开公立医院综合改革,取消药品加成。国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,意在建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。  

2017年

国家卫计委等七部门联合印发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》,要求9月30日前,全面推开公立医院综合改革,公立医院全部取消药品加成。国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。  

2018年

  国家卫生计生委等六部委发布《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》。国家医疗保障局成立,作为国务院直属机构,统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。

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